邵阳县2023年精准防贫综合保险工作方案

为贯彻落实国家关于巩固脱贫攻坚成果与推进乡村振兴战略有效衔接的决策部署，切实防范和化解返贫致贫风险，建立未贫先防机制，重点关注因病、因灾、因意外、因政府鼓励发展种养殖产业失败等导致困难群众致贫因素，增强边缘易致贫人群的抗风险能力，结合我县实际，特制定本方案。

一、总体要求

全面落实《中共中央国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》,持续巩固拓展脱贫攻坚成果，围绕健全防止返贫动态监测和帮扶机制，防止临贫易贫重点人群，因病、因灾、因意外、因发展种养殖产业失败等原因出现返贫致贫，充分发挥商业保险社会保障作用，提高重点人群抵御风险的能力，为全面推进乡村振兴打好基础。

二、实施原则

实行“政府主导、社会经办，框定人数、总额投保，个人申请、政保联审，约定盈亏、年度核算”的模式。

（一）全县统筹，整体联动。采取“政府+保险”保障方式，由县人民政府统一购买精准防贫综合保险(以下简称“防贫保”），用于因病、因灾、因意外、因政府鼓励发展种养殖产业失败造成的返贫风险保障。各乡镇场、村（居）委负责“防贫保”保险赔偿的申报、防贫对象评议公示、帮扶举措落实等工作，县乡村振兴局配合承保机构做好防贫预风险调查、跟踪与审查工作，共同筑牢防贫“保护墙”。县医保局负责因病存在返贫风险人群的报账、审核工作。

（二）只设条件，不定对象。防贫对象按照农村家庭人均纯收入框定人群，原则是对低收入人群加强医疗保障力度，解决低收入人群看不起病的问题，兼顾防范一般人员因突发情况造成致贫返贫风险。不事先识别，做到应防尽防。

（三）申请式救助，社会化经办。凡农村居民因病、因灾、因意外、因政府鼓励发展种养殖产业失败影响到“两不愁、三保障”可能致贫时，均可申请“防贫保”保险理赔，由相关单位按照标准和程序进行审核认定后，即可获得“防贫保”保险赔偿。对防贫对象的认定和扶持要坚持做到“实事求是、严格程序、接受监督、公平公正”。

三、保险方案

（一）保障对象

重点对象为全县现有监测户1499户5091人，2021年度家庭人均收入低于1万元的户3883户14182人，及农村常住人口731156人（2021年农村常住统计人口）中的5%为参保人数，总数为50740人。参保人不记名，实行动态管理。

本人及其法定赡养人或抚养义务人具有以下8类情形之一的不包含在内：

1.在城镇购买商品房或乡镇场政府所在地集镇自建非唯一住房的；

2.家庭使用价值在5万元（含）以上且能正常使用的小汽车、营运运输工具、大型农机具的；

3.在党政机关、国有企事业单位有在职或退休人员的；

4.私营企业主等；

5.现任村（居）“两委”主职干部的；

6.不履行赡养义务的，有赌博、吸毒、好逸恶劳等行为之一的；

7.自起保之日前家庭承包耕地抛荒2年以上的农户；整户两年以上未回户籍地居住的；

8.群众对评议结果在公示期有异议，且经调查属实的。

（二）保险期限

2022年11月1日零时起至2023年10月31日二十四时止。

（三）保险费用

保费100元/人/年。

（四）保险责任和保险赔偿资金发放办法

1.因病致贫

（1）保险责任：保障对象在境内（除香港、澳门、台湾）定点医疗机构因疾病住院治疗，个人实际支付的住院医疗费用，在城乡基本医疗保险、当地大病保险及当地医疗救助有关规定给予医疗费用补偿后，保障对象住院费用余额超过约定起付额的部分。未参加医保对象不在保障范围内;保障对象需在出院2个月内提交理赔申请。

（2）赔偿标准：按年度收入情况区别对待。一类为低收入人群（年度家庭人均收入低于1万元的），一类为普通收入人群（年度家庭人均收入为1万元至2021年度全县城乡居民平均收入16117元）。收入高于全县城乡居民平均收入的原则上不予理赔，出现特重大疾病（自负部分超过3万以上的）进行家庭收入核算，看是否纳入监测户再进行理赔。

低收入入群

普通收入人群

赔偿最高限额：5万元/人/年。

（3）赔偿计算方式：

（住院医疗总费用–医保-大病-救助已支付部分）×赔偿比例。

2.因灾致贫

（1）保险责任：保障对象因火灾、爆炸、自然灾害（不含地震、海啸）导致个人财物损毁超过约定免赔额的部分。涉及财产损失的由乡镇场、村（居委会）与承保保险公司共同认定，如有异议的由县乡村振兴局组织有关部门认定。

（2）赔偿标准：

财产损失赔偿最高限额：3万元/户/年。

（3）赔偿计算方式：

实际支付或损失超过免赔额的部分，在保险金额内计算赔偿。

3.因意外致贫

（1）保险责任：因意外伤害或自然灾害导致身故、伤残（含烧烫伤），保险机构按约定给付保险金；因意外伤害或自然灾害住院医疗，对其实际支出、符合当地基本医保支付范围的住院医疗费用，不设置起付线，保险机构扣除社会基本医疗保险和任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或者给付部分，在保险额度内，对其余额按90%的比例给付保险金，自然灾害与意外伤害不重复赔偿；因意外需要现场查勘所以保障对象需在出险48小时内向保险公司报案。

（2）赔偿标准：

17周岁(含）至60周岁（含）青壮年劳动力

0-16周岁(含）、60周岁以上

4.因政府鼓励发展种养殖产业失败致贫

（1）保险责任：被保障对象发展政府鼓励的产业，因遭受意外事故、自然灾害、市场滞销等致使产业受损，导致家庭收入达不到防贫标准的。

（2）赔偿标准：产出产品市场估值在扣除1000元免赔额后按80%比例赔付，每户赔偿最高5000元。

（3）赔偿计算公式：（损失金额-1000元）*80%。

四、申报流程

保障对象在保险起保后，因病、因灾、因意外、因政府鼓励发展种养殖产业失败导致返贫致贫时，均可申请“防贫保”保险理赔，具体申报流程如下：

（一）申请人及委托代理人填写《“防贫保”理赔申请表》（附件2）及《“防贫保”家庭信息承诺书》（附件3），连同相关资料（附件4）上报至所在村（社区）。

（二）村（社区）在收到申请后，初步判定申请对象属于“防贫保”适用人群范围后，对申报人进行入户调查，并填写《“防贫保”理赔对象入户调查表》(附件5),通过调查确认申请对象符合条件的，由村（居）委会组织进行民主评议，并对拟理赔名单进行公示(公示期为期6天)，公示期满且无异议由所在村在《“防贫保”理赔申请表》(附件2)上签字确认，并定期将每笔案件理赔材料上报至乡（镇）人民政府、场管委。

（三）乡（镇）人民政府、场管委在收到申报材料后，审核上报材料的真实性和上报程序的合规性，重点对申报对象家庭信息进行大数据比对，通过信息比对核查申请人家庭收入及财产状况，对于确认申报材料属实无误的，将信息汇总统计做成电子表格，每月定期将资料上交至县乡村振兴局(附件1)。对于村（社区）上报申报材料有异议的，可将材料退回至相关村（社区）并要求重新调查，或由乡（镇）人民政府、场管委直接进行调查。

（四）县乡村振兴局在收到乡（镇）人民政府、场管委上交的资料后，协调相关职能部门对申报对象家庭信息进行大数据比对复核，将符合要求的申请人资料移交至承保公司进行核赔。

（五）承保机构安排专人收集申请材料，确保申请材料齐全。

1.承保机构根据资料的完整性、真实性、合规性对案件进行抽查，对于有异议的案件，由承保机构安排专人进行入户核查，并填写《“防贫保”理赔对象入户调查表》(附件5)，确保15个工作日内完成核查工作，并将核查结果反馈至县乡村振兴局。

2.所有案件赔付金额由承保机构核算完后，县乡村振兴局在《“防贫保”理赔审批表》(附件7)“县乡村振兴局意见”一栏中签字盖章确认后，承保机构确保15个工作日内完成赔款支付，如遇特殊情况可适当延长时间。

五、定期报告

承保机构以每季度为周期，向县乡村振兴局报送赔付情况及统计分析报告，对整体风险进行总结评估，提出建议和对策。

六、保障措施

（一）加强组织领导。为确保“防贫保”工作顺利推进，县里成立“精准防贫保险”工作领导小组，由县委副书记曾建新任组长，县委常委、县人民政府副县长罗杰、县人民政府副县长刘真林任副组长，县金融服务中心、县财政局、县乡村振兴局、县农业农村局、县医保局、各承保保险公司为成员单位，领导小组下设办公室，由县乡村振兴局负责人邓哲泓兼任办公室主任。各乡镇场、各承保保险机构和县直相关部门要充分认识“精准防贫保险”的重要意义，组织专门工作队伍，实行专人负责，采取切实有效措施推进工作，确保此项工作落到实处。

（二）明确责任分工。建立由县乡村振兴局牵头，县金融服务中心、县财政局、县农业农村局、县医保局、各承保保险公司参加的联席会议制度，定期或不定期召开会议，研究部署相关工作，总结交流情况，完善相关政策，协调解决有关问题。县乡村振兴局负责统筹协调、监督检查各承保保险公司精准防贫保险工作开展情况，对于工作开展中存在的违法违规、损害群众合法权益等问题要及时上报县纪委监委，由纪委监委进行查处；县金融服务中心负责对各承保保险公司的协调监管工作；县财政局负责落实好保险资金和其它相关经费；县农业农村局负责做好产业发展方面的政策把握和产业界定；县医保局做好因病理赔人群的相关业务办理工作，各乡镇场要加强与各承保保险公司的沟通协调，摸清底子，做好政策宣传；承保保险公司要制定详细的保险产品，做好相关宣传资料，明确各级保险人员的工作职责，确定理赔人员，协同乡镇场做好宣传、摸底、理赔等工作。

（三）加大宣传力度。2023年是实施乡村振兴战略与巩固脱贫攻坚成果有效衔接的重要之年，我们要进一步加大“精准防贫综合保险”工作宣传力度，做到政策宣传入脑入心。各乡镇场和承保保险公司要通过发放宣传资料、上门宣讲、宣传栏公告、微信公众号、易信通等方式持续开展宣传。同时要组织驻村帮扶工作队、村支两委、发放宣传资料，开展政策宣传。

（四）完善盈亏管控。“精准防贫综合保险”要秉承保本微利的原则，尽最大可能确保被保险人群利益。承保公司年赔付率低于80%以下的，其差额部分由承保公司退回至县财政；赔付率高于100%，超出部份由县政府和承保公司各承担50%。

（五）严格工作考核。2023年“精准防贫综合保险”工作纳入乡镇场乡村振兴工作成效考核指标。主要考核政策宣传、配合理赔服务等工作情况。对合作保险公司服务质量和水平进行综合考核评价，建立优胜劣汰，违规退出的竞争机制。

附件：

1.“防贫保”乡镇审核申报明细表

2.“防贫保”理赔申请表     

3.“防贫保”家庭信息承诺书

4.“防贫保”理赔对象入户调查表

5.“防贫保”理赔资料清单

6.“防贫保”理赔名单公示

7.“防贫保”理赔审批表

8.邵阳县         保险公司2022年精准防贫综合保险理赔台账

附件1:

邵阳县乡镇审核2022年精准防贫综合保险申报明细表

填报时间：                填报单位：               经办人：

审核意见：

附件2:

“防贫保”理赔申请表

注：①职业：务工、务农、无劳动能力；②财产性收入：包括各类补贴、入股分红、存款利息等。

附件3:

“防贫保”家庭信息承诺书

本人姓名         ，性别   ，身份证号码             

，家庭人口      人（大写），户籍在        

乡（镇）      村（社区）      组。现向村（社区）申请“防贫保”理赔后作出如下承诺：

1.提供的户籍、居住地、家庭成员关系等信息真实全面。

2.提供的财产及家庭收入信息真实全面。

3.积极接受各级社会救助经办机构的管理。

4.授予相关部门查询本人及家庭成员财产和收入信息的权 利，同时主动配合政府机构及保险机构入户调查并如实提供情况。

5.本人及家庭成员愿意承担提供虚假信息的个人信用责任 及骗取“防贫保”赔偿资金相应的刑事责任。

承诺人签字、手印：

承诺时间：    年    月  日

附件4:

“防贫保”理赔对象入户调查表

被核查人签字：                      承保公司复核专员签字：

附件7:

“防贫保”理赔审批表