医疗保险特殊病种评审鉴定审批制度

一、责任单位：县医疗和生育保险基金管理站
   二、责任人： 县医疗和生育保险基金管理站实行站长负责下的岗位分工责任制，站长主持站内全面工作，并对站内工作负全面责任，站内其他同志按照岗位分工，分别承担各自的工作任务。审批责任人为站长、分管副站长、承办人。

 三、权力行使依据

《关于省直管单位门诊特殊病种实行分类管理的暂行办法》湘劳社发[2003]208号

四、审批条件（审批范围）和标准

 1、所有参加城镇职工人员

2、城镇职工特殊病种的范围包括以下26种慢性病（特殊病种）：浸润型肺结核，慢性活动性肝炎，原发性血小板减少性紫癜，慢性再生障碍性贫血，类风湿性关节炎，哮喘，风湿性心脏病，肺心病，帕金森氏综合症，精神分裂症，冠心病，高血压病Ⅲ期，糖尿病合并感染，中风后瘫痪康复治疗，恶性肿瘤，肝硬化，肾病综合症，系统性红斑狼疮，肾移植术后抗排异，尿毒症，多发性硬化，重症肌无力，肝豆状核变性，多发性骨髓瘤、系统性硬化病，银屑病，血友病等。

五、申报材料

1、近期的门诊、住院病历复印件

2、患者相关检查材料

六、办理程序和时限

（一）、办理程序：

1、受理

凡需要申办特殊病种门诊医疗的参保人员，持《医疗保险手册》、相关病历资料，包括原始门诊病历、住院病历、住院期间相关阳性检查结果、疾病诊断证明及出院记录（住院资料可用复印件，但必须由提供医疗的病案室或住院科室、医务科盖章确认）、近期相关检查、化验报告，到负责初审鉴定的定点医院填写《邵阳县特殊病种门诊医疗申请审批表》，并交1寸免冠近照1张。

2、初审

初审鉴定医院医务科组织鉴定医师为申报特殊病种门诊医疗的参保人员进行初审鉴定。初审鉴定医院医务科将符合特殊病种确认标准的病史资料、检查结果、化验报告等依次整理之后，在《审批表》上签署意见，加盖该院医务科专用章，由医院医务科及时送交专家鉴定小组办公室。

3、 评审

县医保站组织特殊门诊专家鉴定小组集中进行评审。

4、决定

县劳动和社会保障局工资和医疗保险股及相关领导、医保站相关人员和医保站领导、有关医疗专家集体审定。

评审通过后，方可到指定的定点医院购药治疗。

5、评审时间：

每年评审、认定时间每年的4月

（二）、办理时限
    即时
   七、监督检查
     （一）、建立完善站务会制度，每个办事环节经办人都要签名，站内全程记录办理过程并归档保存。
     （二）、站内部对本制度的执行情况进行经常性的自检自查。
     （三）、局机关有监督检查职能的部门对本制度执行情况进行监督检查，每半年不少于一次。
     （四）、通过公开公示的形式接受社会监督。
     （五）、接受人大、政协等方面的监督检查。
     （六）、县纪委监察局派驻机构对本制度的执行进行全面监督检查。
   八、责任追究
     （一）、过错责任内容
     行政审批人员在行使职权过程中，有下列过错情形之一的，必须追究责任：
     1、符合条件不对申报项目进行受理的。
     2、对不符合条件的申请准予批准或者超越法定职权批准的。
     3、违反法定程序做出决定的。
     4、不按法定期限办理的。
     5、滥用职权、玩忽职守的。
     6、利用职务之便、索取或者收受他人财物的。
     7、私自泄漏申请人信息的。
     8、其它过错行为的。
 （二）、责任主体认定
     行政审批人员在工作过程中，故意违规、违法办理或者因过失造成严重后果的，按下列条款确定责任：
      1、承办人故意违规、违法的，由承办人承担责任。
      2、二人以上共同行使职权造成过错的，主办人承担主要责任，协办人承担次要责任，共同主办共同承担全部责任。
      3、站内集体讨论决定的行为出现过错的，站长为责任人。
     4、行政行为经有关领导批准出现过错的，应追究批准人的领导责任。
   （三）、追究形式
      1、科级以下有关责任人违反本规定，情节较轻的，由局机关纪检监察机构责令改正，进行诫勉谈话或给予通报批评；情节较重的，依法给予相应处分，并调离现有工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。
     2、副科级以上有关责任人违反本制度的，依据有关规定处理。
     3、上述责任人违反制度规定，构成犯罪的，移交司法机关处

特殊病种评审鉴定流程图

参保人员提供材料

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初审定点医院工作人员初审

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医保站组织专家鉴定小组评审认定

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公布评审结果