SYDR-2018-01008

邵政办发〔2018〕96号

邵阳县人民政府办公室

关于印发《邵阳县防治慢性病中长期规划

（2018—2025年）》的通知

各乡、镇人民政府，场管委，县工业集中区，县直相关单位：

　　《邵阳县防治慢性病中长期规划（2018—2025年）》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

邵阳县人民政府办公室

2018年9月26日

邵阳县防治慢性病中长期规划

　　(2018--2025年)

　　慢性病是严重威胁我县居民健康的一类疾病。为加强慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，根据国务院办公厅关于印发《中国防治慢性病中长期规划 (2017-2025年)的通知》(国办发〔2017〕12号)和湖南省人民政府办公厅关于印发《湖南省防治慢性病中长期规划(2018-2025年)的通知》(湘政办发〔2018〕38号),结合我县实际,制定本规划。本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病以及内分泌、骨骼、神经等疾病。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　全面贯彻党的十九大精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真落实卫生与健康工作方针,以提高人民健康水平为核心,以深化医药卫生体制改革为动力,以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点,以健康促进和健康管理为手段,提升全民健康素质,降低高危人群发病风险,提高患者生存质量,减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾,实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康周期寿命，为推进健康邵阳建设奠定基础。

　　（二）基本原则

　　坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

　　坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

　　坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

　　坚持分类指导。根据不同区域、不同人群、不同行业慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。

　　（三）规划目标

　　到2020年，全县慢性病防治服务网络、慢性病监测与信息管理覆盖率显著提高，慢性病防治各项政策更加完善，政府管理、监督、指导和评价等职能有效落实。因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，全县建立完善的慢性病综合防治工作机制，慢性病危险因素得到有效控制，初步实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

邵阳县慢性病防治中长期规划（2018—2025年）主要指标

　　二、策略与措施

　　（一）加强健康教育，提升全民健康素质

　　1.开展慢性病防治全民教育。健全完善健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观，深入推进全民健康生活方式行动。继续推进“管理机构下基层、疾控机构进医院、健康教育进家庭”疾病预防工作模式，充分利用健康教育网络深入基层做好慢性病防治宣传工作。广泛利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。

　　2.倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。鼓励各类公共场所设置慢性病防治公益宣传广告，传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息和健康活动方法。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。

　　3、实施城乡居民健康素养提升工程。全面实施城乡居民健康素养提升工程，进一步提高全县城乡居民维护自身健康的意识和能力。积极建立城乡居民健康素养监测系统，扎实开展健康素养监测，为政府制订和调整健康教育与健康促进相关政策提供科学依据。要加强学校健康教育与健康促进工作，以中小学为重点，建立学校健康教育推进机制，重点落实学校健康教育，培植中小学生良好的健康素养。要深入推进健康促进医院创建工作，积极倡导医院服务理念由“以病人为中心”向“以健康为中心”转变，推动健康管理关口前移，发挥医院专业优势，开展健康教育与健康促进服务。拓展健康服务平台和渠道，全面推进健康巡讲活动，组建健康教育巡讲专家团进农村、进社区、进学校、进企业、进机关，巡回宣讲健康知识和保健技能。推广普及“村级三件事”和中医适宜技术，广泛宣传居民健康素养基本知识和技能，提升农村人口健康意识，形成良好卫生习惯和健康生活方式。要在机关和企事业单位中开展工作场所健康促进，提高干部职工健康意识，倡导健康生活方式。广泛开展“健康家庭行动”、“新家庭计划家庭发展能力建设”和“营养科学进万家”活动，提高家庭成员健康意识，倡导家庭健康生活方式。进一步做好控烟履约工作，开展控烟宣传教育和烟草控制大众传播活动，持续做好无烟单位创建、烟草流行监测、戒烟咨询热线和戒烟门诊建设。　　

　　（二）推进健康促进，营造健康支持性环境　　

　　1.深化慢性病综合防治干预策略。各乡镇要强化慢性病防治政府主体责任，将慢性病防治纳入地方经济发展规划和政府、部门的政绩考核内容，建立多部门联动的慢性病防治协作工作机制，广泛营造慢性病综合防治支持性环境，有效控制慢性病危险因素。要推动医疗卫生计生工作的重心从医疗服务向疾病预防、慢病防治、健康管理和医疗服务并重转移，建立与经济社会发展相协调的、以人人参与为动力的慢性病防治模式，切实控制慢性病增长势头。卫生计生部门要主动承担慢性病综合防控政策的主导者、技术支持者和督导者的职责，加强同相关部门的协调合作，定期发布年度慢性病防治工作信息，制订与多部门相关的慢性病影响因素健康促进策略和干预措施。相关部门和社会团体要在政策选择和制订过程中，积极关注政策对慢性病防治因素的影响，主动落实慢性病防治部门措施，开展多部门联合行动，共同承担慢性病防治责任。　　

　　2.整合慢性病综合防治服务资源。县发改、人社、教育、畜牧、环保、卫计、文体广新、食品药品监管等部门涉及健康服务的各类资源进行整合优化，形成各司其职、各负其责的健康促进工作合力和慢性病防治合力，集中资源优势对影响辖区城乡居民慢性病发生的主要因素进行科学干预，改善生活环境，养成健康行为，提升健康素养，落实慢性病防治措施，延缓和减少慢性病的发生。　　

　　3.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。深入开展全民健康生活方式行动，建设健康家庭、社区、单位、学校、食堂（酒店）、主题公园、步道、小屋等支持性环境。积极开展全民健身活动，推动公共体育设施建设，辖区公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位体育场地设施向社会开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身、全民健康、慢病防治深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。加大控烟执法力度，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关规定，减少居民有害吸烟和饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。　　

　　4.发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。加强中医药服务体系建设，提升中医药服务能力，广泛推广中医药适宜技术。强化中医药公共卫生服务职能，发挥中医药特色优势，将中医药纳入健康体检、公共卫生服务、健康教育等各个领域和环节，鼓励发展中医特色康复服务。各级医疗卫生机构要积极传播中医治病知识和技能，大力普及中医药养生保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。　　

　　（三）实施早诊早治，降低高危人群发病风险　　

　　1.促进慢性病早期发现。各医疗卫生机构全面落实35岁以上人群首诊测血压、测血糖制度，发现血压、血糖异常的患者要及时登记、及时报告、及时实施系统管理。全县的社区卫生服务中心、乡镇卫生院要积极开展血糖、血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。加强健康体检规范化管理，完善学生健康体检制度，开展学生健康监测。政府机关、企业事业单位积极推行领导干部职工年度健康体检制度，建立健康管理档案，将慢性病核心指标和口腔健康检查作为必查项目，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容，及时发现高危因素。有条件的机关、单位、药店建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备，促进慢性病早期发现。各医疗单位有序开展高危人群上消化道癌、宫颈癌等癌症的早诊早治工作。基层医疗卫生机构要提高老年人健康体检工作质量，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。　　

　　2.开展个性化健康干预。规范实施国家基本公共卫生服务项目，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高以及吸烟、酗酒、肥胖、超重、心理疾病等）的筛查、登记和管理。依托专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构，开展健康生活方式、合理营养和慢病防治知识的咨询指导服务和个性化健康干预服务，结合临床慢性病诊疗工作开展针对患者及其陪员的健康教育。开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，乡镇要及时了解辖区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。　　

　　3.开展重点人群慢病干预。积极探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。各级医疗卫生机构、单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，交由建立基本公共卫生服务健康档案的辖区基层医疗机构负责系统管理，定期进行健康监测与随访服务，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等服务，有效降低并发症的发病风险。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、乙肝等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。积极推广多发癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗。重视中年期人群健康管理，开展慢性阻塞性肺病、冠心病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。　　

　　（四）强化规范诊疗，提高慢病治疗效果　　

　　1.全面落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。　　

　　2.提高慢性病诊治服务质量。加快医疗质量管理与控制信息化平台建设，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊的有效处理时间。推广应用癌症个体化规范治疗方案，减轻患者痛苦，降低患者死亡率。推广医联体服务模式，实现医疗机构检查、检验结果互认。　　

　　3.加强慢性病防治能力建设。依托现有资源逐步建设心血管病、癌症、高血压、糖尿病、老年病等慢性病防治重点专科，建设由中医医院和基层医疗卫生机构中医科室共同构成的中医专科专病防治体系。县综合医院、中医医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导，做好慢性病防治工作。基层医疗卫生机构根据辖区服务人口，合理配备慢性病专业技术人员，提高服务能力，满足慢性病防治需求。　　

　　（五）促进医防协同，实现全流程健康管理 　 　

　　1.构建防治结合工作机制。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展，建立疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的慢性病防治合作机制。疾控中心负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防治干预策略与措施、实施指导和防治效果考核评价；各医疗机构承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗和慢性病患者的规范化治疗工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生服务。“防、治、管”有机衔接，为患者提供连续、科学、便捷的服务。　　

　　2.完善慢病监测信息管理。加快慢病监测信息化建设，实现专业公共卫生机构、县直医疗机构和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网、健康大数据为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。利用省、市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，规范开展覆盖辖区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，实现慢性病管理信息化。　　

　　3.建立健康管理长效机制。明确政府、部门单位、医疗卫生机构、家庭和个人等在健康管理方面的责任，进一步探索完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规，普及到各级医疗卫生机构。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。　　

　　（六）完善保障政策，切实减轻群众就医负担　　

　　1.完善医保救助政策。制订完善城乡居民医疗保险门诊统筹相关政策，积极推进支付方式改革，建立城乡居民异地就医即时结报制度，探索建立基层医疗卫生机构对慢性病患者采取按人头打包付费等多种形式的付费方式。完善不同级别医疗机构的医疗保险差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。　　

　　2.保障药品供应及时。落实国家基本药物制度，推行药品集中采购，积极通过药品价格谈判或议定等方法，合理降低采购价格。进一步完善基本药物目录，做好二级医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，满足患者方便用药需求。　　

　　（七）提高慢性病综合防治能力　　

　　充分发挥县爱国卫生运动委员会和健康促进模式改革领导小组的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以省级卫生县城创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防治的组织协调，将慢性病防治工作作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康支持性环境；全社会努力推进合理膳食、适量运动、控烟限酒，持续培育健康人群，不断提高慢性病综合防治能力和水平。　　

　　（八）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展　　

　　1.动员社会力量开展防治服务。各部门要加强政策引导，通过市场准入以及产业、财政、税收等政策，大力推动发展绿色产业、健康产业、控制污染、保护生态，创造宜居的促进公众健康的生活和工作环境。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，积极探索创新服务模式，不断促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。　　

　　2.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合，为老年人提供综合性的健康管理服务。基层医疗卫生机构要深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人提供优先便捷的就医服务。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊治、健康检查、健康管理、养生保健等服务。　　

　　3.推动互联网创新成果应用。充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，促进互联网与健康产业融合，探索慢性病健康管理服务新模式，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，为慢性病患者提供优质、便捷的医疗卫生服务。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。　　

　　三、保障措施　　

　　（一）加强组织领导。各有关部门要将慢性病防治作为健康邵阳建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，将慢性病防治工作纳入我县经济社会发展总体规划和重要民生工程，成立慢性病防治工作领导小组，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全慢性病防治工作协调机制，明确工作目标和考核指标，制定慢性病防治规划及实施方案，强化组织实施，认真落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，定期研究解决工作中存在的重大问题，有力有序推进规划实施。　　

　　（二）落实部门职责。要加强部门间协调沟通，高效解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。卫生计生部门制订慢性病防治方案，将慢性病防治作为基本公共卫生服务均等化的核心内容规范实施，切实做好慢性病防治组织协调、技术指导、健康教育、行为干预、预防治疗和监测评估，推广慢性病适宜技术，评价综合防治效果，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。发展改革部门将慢性病防治纳入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。教育部门将营养健康、慢性病防治和口腔卫生保健知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和保证中小学生校园锻炼的时间和质量。民政、公安和统计部门积极配合卫生计生部门做好殡葬、户籍信息、统计等数据的交换和核对，减少死亡漏报，保证人口数据和死因监测数据可靠。民政部门加大救助力度，对符合条件的慢性病患者及家庭，积极纳入医疗救助范围。财政部门根据经济社会发展水平、疾病谱的转变以及疾病负担的变化，按照政府卫生投入相关政策规定落实慢性病防治经费。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。体育部门要贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身计划》，提高人均体育场地面积和经常参加体育锻炼人口比例，科学指导并开展群众性体育活动。科技、工信、环保、安监、农业、畜牧、商务、文化广播影视新闻出版、食品药品监管等部门要按照职能分工，密切配合、履职尽责，共同做好慢性病防治工作。　　

　　（三）增加公共投入。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，不断增加公共财政投入，逐步扩大服务范围，提高服务标准，加大对贫困地区慢性病防治工作支持力度，完善投入方式，评估投入效果，提高资金效益。建立慢性病防治工作的社会多渠道筹资机制，鼓励社会各界投入，引导国际组织、企事业单位和个人积极参与，为防治慢性病提供公益性支持。　　

　　（四）加强人才培养。完善有利于慢性病防治人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养，建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，提高防治技能；加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，倾斜政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住；加强对康复治疗人员的培养，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度；加强学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。　　

　　（五）强化监督评价。各有关部门要将规划实施情况作为重点工作督查督办的重要事项，建立规划实施的监测体系和监督评价机制，定期组织开展规划实施进度和效果评价，及时发现问题，不断完善措施，有效落实各项规划目标任务。2020年将对规划实施情况进行中期评估，2025年进行终期评估，科学分析规划实施效益，综合评价政策措施效果。