SYDR-2012-01014
邵政办发〔2012〕63号
邵阳县人民政府办公室
关于印发《邵阳县城乡居民基本医疗保险参保城乡居民在乡镇卫生院住院医疗费用全报销暂行办法》的通知
各乡、镇人民政府，场管委，县直有关单位，县内各定点医疗机构：
《邵阳县城乡居民基本医疗保险参保城乡居民在乡镇卫生院住院医疗费用全报销暂行办法》已经县人民政府同意，现印发给你们，希认真遵照执行。
邵阳县人民政府办公室
二O一二年六月二十八日
邵阳县城乡居民基本医疗保险参保城乡居民在乡镇卫生院住院医疗费用全报销暂行办法
第一条 为贯彻医药卫生体制改革中要求的“小病不出乡、大病不出县”就医方针，更好地解决广大人民群众“看病难、看病贵”的问题，进一步减轻城乡居民患病住院医疗费用负担，引导城乡居民患病后在基层医疗机构就医，按照省、市相关文件精神，结合我县实际，制定本暂行办法。
第二条 参保城乡居民在乡镇卫生院住院医疗费用全报销工作必须坚持群众受惠、基金合理利用、统筹安排、科学管理的原则。
第三条 参保城乡居民在乡镇卫生院住院医疗费用全报销是指：在实行基本药物制度下，我县参保城乡居民在本县乡镇卫生院住院时，起付线以外的基本医疗费用予以全额报销。
第四条 参保城乡居民在乡镇卫生院住院医疗费用全报销的范围是：
（一）国家和省基本药物目录内药品；
（二）一般检查费、治疗费、手术费、护理费、限额标准内的床位费用；
（三）国产普通内置材料费。
第五条 下列费用不纳入免费医疗范围：
（一）无住院指征、门诊挂床住院及超过规定住院时间产生的医疗费；
（二）住院期间与病情无关的医疗费、超范围的检查费和无医嘱的医疗费；急救车费和空调费；
（三）因违反法律法规、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、工伤、交通事故、医疗事故等所致的医疗费；
（四）住院期间的生活费、疗养费、康复费及营养药品费；
（五）超出《湖南省乡（镇）卫生院基本设施与人员配置指导标准（暂行）》范围并未取得物价部门批文的设备收费；
（六）国家、省、市、县有关文件规定不予报销的其它费用。
第六条 参保城乡居民在乡镇卫生院住院医疗费用全报销工作在县城乡居民基本医疗保险领导小组（以下简称“县城乡医保领导小组”）的领导下，县城乡居民基本医疗保险管理局（以下简称“县城乡医保局”）具体实施。
第七条 县城乡医保领导小组职责
（一）负责医疗费用全报销工作的组织领导和总体协调；
（二）负责医疗费用全报销政策、制度的制定和调整；
（三）协调解决医疗费用全报销工作中出现的问题和矛盾。
第八条 县城乡医保局职责
（一）负责医疗费用全报销政策的执行及有关制度的落实；
（二）负责全县城乡居民基本医疗保险基金的管理和使用；
（三）负责对医疗费用全报销的工作监管；
（四）负责对全县乡镇定点医疗机构医疗费用全报销工作的业务指导和考核。
第九条 在乡镇卫生院住院医疗费用全报销的定点医疗机构为县内各乡镇卫生院。参保城乡居民只能在户口所在地乡镇卫生院住院治疗，才能够享受在乡镇卫生院住院医疗费用全报销政策。
第十条 在乡镇卫生院住院医疗费用全报销的对象，为本县年度内参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民。农村五保户和城镇“三无”人员住院执行原减免政策，参保城乡居民住院分娩和无责任方意外伤害住院按原相关政策执行。
第十一条 参保城乡居民因疾病在本县乡镇卫生院住院费用实行日清单制度，由患者签字确认。参保患者出院时应对其住院的医疗总费用进行确认，在报销单上签名（盖章），由乡镇卫生院与县城乡医保局按月结算，参保患者未在报销单上签名（盖章）确认的，其住院报销费用由定点医疗机构承担。病人未住院治疗的，视为门诊治疗，其住院报销费用由定点医疗机构承担。严禁虚报住院医疗费用冲抵参保城乡居民自付的起付线费用的行为。
第十二条 同一病人年度内只能享受乡镇卫生院住院全报销3次，超过3次住院的按县级医院住院报销标准报销。各乡镇卫生院应严格把握住院指征，严把住院“门槛”，重大疾病如癌症等病人必须转上级医院治疗。
第十三条 乡镇卫生院要严格执行住院总额预付制度，严格控制住院次均费用、住院率等指标的不合理增长，严防过度医疗。次均住院天数严格控制在7日以内（手术病人次均住院天数控制在10日以内），次均住院费用普通乡镇卫生院控制在600元以内，中心卫生院控制在700元以内。
第十四条 各定点医疗机构有下列行为之一的，其违规产生的费用，医保基金不予报销，一律由医疗机构自行承担，并按照《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行办法》和《邵阳县医疗保险定点医疗机构管理办法》对违规定点医疗机构给予相应处理和通报批评，限期整改。情节严重的，取消其定点资格；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。
（一）随意放宽住院指征、门诊挂床住院、夸大虚报病情、故意拖延住院时间的；
（二）使用基药外药品，开非治疗性药品及与病情无关药品的；
（三）擅自提高收费标准、任意增加收费项目、不执行药品零差率销售的，不按照物价政策乱收费、重复收费、分解收费的，重复检查或超范围检查的；
（四）证件审查不严，将非参保居民纳入参保城乡居民乡镇卫生院住院免费医疗范围的；
（五）虚增住院医疗费用冲抵参保居民缴纳起付线的；
（六）违反协议次均费用超标、超过基金支付总额的。
第十五条 参保城乡居民有下列行为之一的，除追回违规报销资金外，同时取消其当年城乡居民基本医疗保险待遇；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任：
（一）将本人证件转借他人或借用他人证件冒名顶替就诊的；
（二）定点医疗机构下达出院（转诊）通知书后拒不出院（转诊）的；
（三）住院期间未经主治医师书面同意私自离开医院的；
（四）有其它违规行为的。
第十六条 本暂行办法未涉及的内容，按照已下发的城乡居民基本医疗保险有关文件规定执行。
第十七条 本暂行办法自2012年7月1日起执行，由县城乡医保局负责解释。
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