邵政办发〔2013〕74号

邵阳县人民政府办公室

关于进一步加强城乡居民基本医疗保险

基金管理的通知

各乡、镇人民政府，场管委，县直各单位，县内各定点医院：

　　为进一步加强全县城乡居民基本医疗保险基金管理，规避基金风险，确保基金安全，提高基金使用效益，确保我县城乡居民基本医疗保险健康持续发展，根据卫生部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发[2011]52号）、《社会保险法》、省卫生厅、监察厅、财政厅联合下发的《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》（湘卫合医发[2012]1号）、《邵阳县医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（邵政发〔2009〕9号）和《邵阳县城乡居民基本医疗保险实施暂行办法》（邵政办发〔2010〕75号）等文件精神，结合我县实际情况，现就有关事项通知如下：

　　一、进一步提高加强城乡居民基本医疗保险基金管理工作的认识

　　我县实行城乡居民基本医疗保险统筹管理制度是落实科学发展观，消除城乡差别，构建社会主义和谐社会的重要举措，是提高全县广大城乡居民健康水平，促进县域经济发展，维护社会稳定重要保障。进一步加强城乡居民基本医疗保险基金管理，规范医疗服务行为，对于维护参保城乡居民的合法权益，有效保障，促进我县城乡医保统筹管理制度健康持续发展，具有十分重要意义。

二、进一步加强参保缴费工作的管理

　　（一）坚持以家庭为单位在规定期限内自愿参保的原则，已参加我县城镇职工基本医疗保险的干部职工不得重复参加城乡居民基本医疗保险，不得重复享受医疗保险报销待遇。

　　（二）各乡镇场和村（社区）要规范管理使用缴费票据，要做到参保人员、收费票据、参保基金三相符；要及时上解参保缴费基金，不得以任何理由截留、挪用、挤占基金。对乡镇场不及时上解参保缴费基金的，县城乡医保局在核实各乡镇场的参保人数后，欠缴的基金一律从财政结算款项中扣除，如果因基金上缴不及时造成参保城乡居民未能享受城乡医保政策待遇的，要追究相关人员的责任。

　　（三）杜绝虚报参保人数套取各级财政补助资金的行为。

　　（四）各乡镇场经办人员要认真核实参保身份，加强医保手册（卡）的管理，及时办理证（卡），引导参保城乡居民妥善保管城乡医保证（卡），任何单位和个人不得扣留、借用。

三、进一步加大定点医疗机构监管力度

　　（一）严格入院管理，禁止就诊病人过度医疗。各定点医疗机构要严格执行卫生部和省卫生厅制定的技术标准，在诊疗过程中因病施治、合理治疗，严格随意放宽入院指标，严禁不按病情需要将门诊病人、门诊观察病人变相收入住院，造成基金过度使用。

　　（二）严格执行药品目录和诊疗项目，杜绝串换使用药品，变更报销费用。各定点医疗机构要严格执行《湖南省新型农村合作医疗基本药物目录》和诊疗项目，不得将目录外药品和诊疗项目纳入报销，不得将不能报销的药品串换为目录内药品纳入报销，不得将自费的收费项目变通或搭车纳入报销。需要使用自费药品、自费诊疗项目的，实行知情告知原则，在征得病人或家属的同意后方能使用。

　　（三）严格执行报销规定，杜绝变相报销现象发生。严禁将不属于城乡医保报销范围的费用变更为可报销费用。不得违规书写假病历将不符合报销范围的病种变换为报销病种；不得为病人出具虚假医药费单据或虚开医药单据；不得擅自提高或降低报销比例；不得擅自扩大和缩小药品和诊疗目录报销范围；不得将门诊单据变通为住院单据报销；不得用参保人员信息计空账套取医保基金。杜绝在定点医疗机构中因工作失职渎职、滥用职权、弄虚作假、徇私舞弊造成误报、错报、乱报现象的发生。各定点医疗机构不得以任何理由截留、挤占参保城乡居民的报销资金。

（四）严格诊疗人员身份确认，杜绝冒名顶替违规报销。定点医疗机构工作人员要认真履行工作职责，严格执行城乡医保住院审批有关规定，认真查验医保手册或身份证，认真核实就诊人员身份，不得让未参保人员冒名顶替就诊，不得帮助未参保病人冒名就诊，确保参保人员权利不受侵犯，确保基金使用安全。

　　（五）严格执行收费标准，杜绝乱收费现象发生。各定点医疗机构要严格按照省、市、县物价部门规定的收费标准进行收费。不得擅自提高收费标准、变相增加收费项目和分解收费，对医疗收费项目及价格要进行公示，接受参保城乡居民的监督。

　　四、进一步完善城乡医保经办机构内部监督制约机制

　　（一）各经办机构挑选业务精、素质高、责任心强的人员充实经办机构，并保持相对稳定，确保城乡医保工作的正常开展。坚持定期开展业务培训，提高经办人员工作能力和管理水平。

　　（二）建立完善有效的内部监督制约机制。规范会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位的设置，明确职责分工，做到会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付全过程。

　　（三）规范审核稽查流程。采取现场稽查和网络实时审核与费用清单事后审核三重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。

　　（四）严格票据审核。必须使用就诊票据原件报销，建立健全稽查制度，通过电话查询、入户回访等方式，对参保患者尤其是异地就医或发生大额医疗费用的参保患者进行跟踪核查。经办机构及其工作人员不得擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准，严禁虚列支出、提取或变相提取管理费。

　　五、进一步落实工作监督和违规处罚制度

　　（一）定期对参保群众医疗费报销情况进行公示，接受社会监督。进一步完善投诉举报制度，建立畅通的举报、投诉渠道，接受群众监督，邀请人大代表、政协委员、群众代表对城乡医保工作开展情况进行视察，对定点医疗机构社会满意度进行测评，加强社会监督。

　　（二）建立城乡医保首审、首查、首问责任制，对监管不严、查处不力、审核不实、弄虚作假的，要从严追究相关人员责任。

　　（三）强化对城乡医保基金管理使用的检查监督，严格执行城乡医保基金财务会计管理制度，实行基金封闭运行，收支两条线管理，专款专用，城乡医保、财政、银行要定期对账，确保账账相符，账款相符。

　　（四）强化对城乡医保基金的专项审计检查，及时发现和纠正基金运行管理中存在的问题。

　　（五）加大对定点医院违规行为的查处力度。城乡医保局要严格对定点医院实行协议管理，严格定点医院的准入和退出机制；开展经常性的不定期现场稽查和定期的对定点医疗机构考核评价，对稽查问题突出和考核不合格的医院要采取警告、通报批评、扣减即时结报医疗费，暂停或取消医疗资格等有效措施，严厉打击骗取、套取城乡医保基金的违法行为。

　　邵阳县人民政府办公室

　　2013年7月18日