邵政办发﹝2014﹞65号

邵阳县人民政府办公室

关于进一步加强医疗保险管理工作的通知

各乡、镇人民政府，场管委，县直有关单位，县内各定点医疗机构：

　　根据湖南省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》（湘人社发[2014]8号）、湖南省卫生厅、财政厅《关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》（湘卫合管发﹝2014﹞4号）、湖南省卫生厅《关于印发坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案的通知》（湘卫合管发﹝2014﹞2号）、《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》（湘卫合医发[2010]8号）及《湖南省医疗工伤生育保险经办机构贯彻〈社会保险工作人员纪律规定〉实施细则》（湘医险函[2013]40号）、邵阳市卫生局《关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的通知》（邵卫发﹝2014﹞69号）、《邵阳县医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（邵政发[2009]9号）等文件精神，结合我县实际情况，现就进一步加强医疗保险管理工作有关事项通知如下：

　　一、进一步加强医疗保险经办服务和基金使用管理

　　（一）加强内部经办监督制约。

　　1.严格执行基金会计制度。一是严格执行医疗保险基金财务会计制度，实行收支两条线管理，确保基金封闭运行，专款专用。基金支出应做到日清月结，与财政、银行定期对账，确保账账相符，账款相符。二是进一步健全监管机制，严格监管措施，杜绝挪用、违规拆借和使用基金等行为发生。三是进一步规范医疗保险相关票据管理、现金支票管理和资金划拨流程，确保基金运行安全。

　　2.规范经办岗位管理。各级管理经办单位要根据工作要求和工作实际，挑选业务精、素质高、责任心强的人员充实管理和经办机构队伍，并保持人员的相对稳定，确保工作正常开展；要定期开展培训工作，提高经办机构工作人员能力和管理水平；要建立经办管理制约机制，明确会计、出纳、审核、信息统计、稽查等岗位职责，明确分工，会计、出纳、审核人员均不得兼任，审核和复核不能由同一个人完成；严格执行“一事三岗三审”制度，对主要岗位实行轮岗制；要成立内部控制领导小组，定期不定期开展内部稽查工作，发现问题及时整改，切实防范经办风险。

　　3.严格规范审核报销流程。严格规范票据审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。所有医药费用票据必须凭真实、合法、有效的原件进行报销。对大额医疗费用要采取电话查询、实地调查、入户回访、公示等多种方式跟踪核查。加大对一人多次住院、重复住院的审核稽查力度，防止虚构住院骗取医疗保险基金，坚决遏制不法个人的恶意骗保行为。

　　(二)加强参保缴费工作管理。

　　1.城乡居民坚持以家庭为单位在规定期限内自愿参保的原则，已参加我县城镇职工基本医疗保险的干部职工不得重复参加城乡居民基本医疗保险，不得重复享受报销待遇。

　　2.规范管理使用缴费票据，做到参保人员、收费票据、参保基金三相符。各乡镇人民政府、场管委要及时上解参保缴费基金，杜绝虚报参保人数套取财政补助资金,不得以任何理由截留、挪用、挤占基金，县医疗保险管理局在核实各乡镇（场）的参保人数后，对欠缴的基金一律从财政结算款项中予以扣除，如果因基金上缴不及时造成参保居民不能享受医保政策待遇的，要追究相关人员的责任。要认真核实参保人员身份，加强医保手册（卡）的管理，及时办理证（卡），并要求参保城乡居民妥善保管好医保证（卡），任何单位和个人不得扣留、借用。

　　3.规范职工医疗和生育保险缴费基数。职工医疗和生育保险缴费基数为职工工资收入总额，全县行政事业单位（包括省、市管理的驻邵单位）要严格按照《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心[2006]60号）规定，一律将职工的津补贴全额纳入缴费基数。个人缴费基数低于邵阳市发布的上年度平均工资标准的，以邵阳市上年度平均工资标准为缴费基数，个人缴费基数高于邵阳市发布的上年度平均工资标准300%的，以邵阳市发布的上年度平均工资标准300%为缴费基数。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员、灵活就业人员参加职工医疗保险的以邵阳市上年度平均工资标准为缴费基数。县医疗保险管理局按月向用人单位征收医疗保险参保费用。

　　4.全面开展缴费基数稽核。建立健全缴费基数稽核制度，推行会计师事务所稽核等方式核定参保单位缴费基数，做到每年书面稽核100%、实地稽核30%以上。

　　5.积极开展清缴欠款活动。对于参保单位以前年度欠缴的医疗保险费用，要限时予以清缴，对个别特别困难的单位一次性补缴确有困难的，可签订协议分年度补缴到位。要依法依规采取有效措施，杜绝新的拖欠参保费用的行为发生。

　　（三）严格落实三级公示制度。

　　1.规范公示内容及要求。严格落实三级公示制度，做到公示全面、及时、到位，力戒形式化。各乡镇人民政府，场管委，县医疗保险管理局要向社会公开医疗保险基本政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额费用个人补偿情况、监督举报电话等。各定点医疗机构要在单位醒目位置公示报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目、就诊转诊流程、个人补偿情况等。

　　2.加强公示制度管理。各定点医疗机构每月要将参保人员医疗费用补偿情况及时公示并更新，公示内容要注意保护参保人员隐私，不宜公示患者疾病名称等信息。县医疗保险管理局要定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。

　　3.完善监督举报制度。建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会各界的监督作用，建立畅通的信访举报渠道。

　　二、进一步加强对定点医疗机构的监管

　　（一）严格准入和退出机制。医疗保险定点医疗机构资格实行定期考核、动态管理。县医疗保险管理局、县卫生行政部门要定期开展对定点医疗机构的考核评价，将次均费用和住院人数增长幅度、平均住院天数、药品费用比例、总额费用控制等指标纳入考核内容，对考核不合格者，视情况给予警告、通报批评、限期整改、暂停或取消定点资格等处理。

　　（二）严格日常监管。县医疗保险管理局要进一步加强对定点医疗机构，尤其是民营定点医疗机构的日常监管工作，落实各定点医疗机构医疗费用监测和定期通报制度，加强检查督导和网上实时监管，对住院次均费用及住院人数等出现异常变化的情况，要及时进行预警和调查分析，限期整改。

　　（三）严格协议管理。加强定点医疗机构协议管理，按照总额预付制下的项目付费方式，严格控制住院率（人次）、次均费用、总额预付指标及其它各项指标，按月实行考核，按时间进度控费，对超费用报销部分（超总额预付指标和次均费用部分）一律在月底结算时予以扣除，年底结算超过全年控制指标的原则上不再返还。探索建立定点医疗机构诚信管理机制，对服务规范、履约诚信好的定点医疗机构给予政策倾斜，对服务不规范、履约诚信差的单位，视情况给予警告、通报批评、限期整改、降低报销比例、暂停或取消定点资格等处理。

　　（四）建立重点监管机制。加强动态监测，对费用增长幅度较大的病种的用药及诊疗行为进行重点监测，建立大额医疗费用、高价药品使用等重点监测核查机制，对高值耗材及植入性材料超适应症使用、单品种药品使用量过高及处方使用面超过50%的药品，要及时查明原因，限制其使用并暂缓纳入报销。加强电话查询和入户回访工作，跟踪核查发生大额医疗费用案例。

　　三、进一步加强定点医疗机构内部控制管理

　　（一）严格入院和诊疗管理。各定点医疗机构必须认真查验病人的参保身份，严格把握住院指征，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得为不符合住院标准的患者办理入院手续；严禁冒名顶替、挂床住院、重复住院、分解住院、或故意拖延时间出院；严禁将门诊病人、门诊观察病人串换成住院病人纳入医保住院报销。要严格遵照卫生行政部门核定的诊疗和手术范围执业，严禁超范围执业；严禁非法使用卫生技术人员、违规发布广告、非法组织体检、义诊和健康咨询类活动;严禁回扣接送病人、诱导住院、虚增住院人次和费用;严禁大处方、滥检查、乱用药等不合理诊疗行为。县医疗保险管理局要定期或不定期地开展住院病历及补偿资料的抽查审核工作，如发现上述违纪违规行为，一经查实，除按《服务协议》处罚定点医疗机构外，对单位的主要领导和相关责任人按照湖南省卫生厅、监察厅、财政厅联合下发的《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》（湘卫合医发﹝2012﹞1号）、《湖南省医疗工伤生育保险经办机构贯彻〈社会保险工作人员纪律规定〉实施细则》（湘医险函[2013]40号）、及县有关文件规定进行严肃处理，涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。

　　（二）严格执行报销规定。各定点医疗机构在开展诊疗服务和审核兑付医疗保险补偿费用过程中，要认真查验参保病人医保手册，核实就诊人员身份，不得让未参保人员冒名顶替就诊；不得为未参保人员冒名就诊提供帮助；不得违规书写假病历资料，将不符合报销范围的病种变换为可报销病种；不得为病人出具虚假医药费单据或虚开医药费单据；不得将门诊单据变换为住院单据；不得擅自提高或降低报销比例；不得擅自扩大或缩小药品和诊疗目录报销范围；不得利用发票复印件报销；不得利用参保人员信息记空账套取医疗保险基金。杜绝因工作失职渎职、滥用职权、弄虚作假、徇私舞弊造成误报、错报、乱报医疗保险基金的现象发生。

　　（三）严格执行收费标准。各定点医疗机构要严格按照省、市、县物价部门规定的收费标准进行收费，落实医疗收费项目及价格公示制度，严禁重复收费、分解收费。严禁将一个病人住院费用分设多个账号收费；严禁在政策规定的收费项目和标准之外私立项目、分解项目或擅自提高标准收费。对群众举报经查证属实或在日常审核稽查过程中发现的违规收费行为，县医疗保险管理局可加倍拒付违规收费金额,情节严重的，会同纪检、物价、审计等相关部门进行严肃处理。

　　（四）完善总额控费管理。县医疗保险管理局要按照“以收定支、目标控费、协议管理、按月拨付、年底结算”的原则，科学合理地设置定点医疗机构的总额控费额度，对年度内超过总额控费额度的定点医疗机构要查明原因。各定点医疗机构要制定并落实好控费管理措施，将次均住院费用、可报住院费用比例、自费药品比例、大型检查阳性率等运行指标分解落实到相关科室。确因住院人次自然增加，医疗服务行为又较规范而超过总额控费定额部分的费用，在年终结算时，医疗保险基金可适当分担，因定点医疗机构严重超次均费用、不合理用药、检查、收费、耗材、治疗和放宽住院指征、诱导住院等不规范服务行为而超过总额控费定额部分的费用，一律由定点医疗机构承担。总额控费以年度为周期结算兑现到位。

　　（五）规范执行药品目录。乡镇卫生院必须严格执行国家卫生部、省卫生厅颁布实施的《基本药品目录》，原则上不得使用目录外药品，且单个药品最高限价不得超过15元，确因病情需要，个别基本药物单个药品价格15元以上、20元以下的必须到县医疗保险管理局审批，单个药品最高限价超过20元的不予审批。县级医院（含县妇幼保健院、县皮防站）必须严格执行湖南省新型农村合作医疗《基本药品目录》（2010年版），已经纳入全省统一招标采购范围的新农合基本药品目录以外的药品需经县医疗保险管理局审批后按60%比例纳入报销范围，但单个药品价格不得超过30元。县级医院使用目录外药品费用占药品总费用的比例不得超过10%，并且须经患者或其家属签字同意后方可使用。

　　（六）加强职业道德建设。县卫生行政部门要加强各定点医疗机构医务人员的职业道德和行业作风建设，督促其坚持合理检查、合理用药、合理治疗，切实减轻患者的医疗费用负担。乡镇卫生院患者平均住院时间要控制在7天以内，日均医疗费用控制在150元以内，县级医院患者平均住院时间原则上不得超过12天，日均医疗费用控制在350元以内（各定点医院具体控制标准以与县医保局签订的服务协议为准），县级医院住院大型检查结果阳性率必须高于70%，对阳性率低于70%的视为滥检查。患者出院带药原则上以口服药物为主，慢性病患者出院带药不得超过15日量，急性病患者不得超过7日，出院带药费用原则上不得超过300元。

　　四、严肃查处违纪违规行为

　　（一）认真核查相关案例。严肃查处定点医疗机构、各级管理经办工作人员及参保个人的违纪违规行为。对媒体披露、群众举报的，日常审核和例行常规检查中发现的监管不严、查处不力、审核不实、弄虚做假的线索，县医疗保险管理局要认真调查处理。对涉及资金较多、影响较大的案例，必要时协同县纪检监察、财政、卫生、药监等部门组成联合调查组进行查处，确保发现一起，查处一起。

　　（二）严格违规行为处罚。建立健全责任追究制度，对贪污、挤占、挪用、骗取医疗保险基金等违规行为，一经查实，除依法追缴其套取骗取的医疗保险基金外，对违反规定的定点医疗机构，视情节分别给予警告、限期整改、通报批评、经济处罚、降低报销比例、暂停或取消定点资格的处理；对违纪违规的管理和经办服务人员，视情节予以严肃处理，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理。对参保人员为他人提供相关证件、或非参保人员借用他人相关证件，骗取医疗保险基金的，除追缴所骗资金外，取消其当年度医保报销资格，情节严重涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

邵阳县人民政府办公室

2014年7月10日